局　長	担当者	
	　	
様式第5号(第8条関係)

天草宝島国際交流会館ポルト使用料減免申請書

　　　　年　　月　　日
（一社）天草宝島観光協会　会長　永田章一　様

住所　	

申請者　氏名　	
	印	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり使用料の減額・免除を受けたいので、天草市天草宝島国際交流会館ポルト条例施行規則第8条第2項の規定により申請します。
利用者氏名又は団体名	　	責任者氏名	　	
利用目的	　	
利用日時	　　　　年　　月　　日　　　　午前・午後　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　　　　午前・午後　　時　　分まで	
利用施設名又は設備名	　	
入場者数	人　　(予定)　　　	
減額・免除申請の理由	　	
使用料	本来支払うべき使用料の額	減免・免除を申請する使用料の額	差引使用料の額	
	円	円	円	
備考	　	
※　下欄は記入しないでください。
結果	減免・免除の可否	　　　　　　可　・　否	
	減免・免除の額	　　　　　　　　　円	
	特記すべき事項